Зразок заяви щодо проведення комплексної психолого-педагогічної оцінки розвитку дитини

Дата: 17.05.2021 09:37

Кількість переглядів: 1175

Директорові «Інклюзивно-ресурсного центру»

Солотвинської селищної ради

Стойка Вірі Петрівні

_____________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
що проживає за адресою:
_____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВА
щодо проведення комплексної психолого-педагогічної оцінки розвитку дитини

Прошу провести комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
дата народження _____________________, вік _____________________________________________,
найменування, адреса дошкільного/загальноосвітнього/професійно-технічного навчального закладу (у разі здобуття повної загальної середньої освіти), в якому виховується/навчається дитина _______
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Адреса, за якою зареєстровані батьки (один з батьків) або законні представники ________________
_____________________________________________________________________________________

Мета проведення комплексної оцінки ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ р.

ЗГОДА
батьків (одного з батьків) або законних представників на обробку персональних даних їх неповнолітньої дитини

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт серія ______ N ______________, виданий __________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
як ___________________________________________________________________________________
                                                                    (зазначити батько/мати (законний представник)
даю згоду інклюзивно-ресурсному центру на обробку персональних даних
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
паспорт/свідоцтво про народження дитини (необхідне підкреслити) серія _____ N ________________, виданий/видане _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
у тому числі із застосуванням автоматизованих засобів, ідентифікаційних даних (прізвище, ім'я, по батькові, адреса, місце навчання тощо), паспортних даних та/або даних свідоцтва про народження, висновку про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини та інших даних з метою визначення потенційних можливостей та особливих освітніх потреб дитини.

Персональні дані, на обробку яких надано цю згоду, можуть бути передані третім особам у випадках, передбачених законодавством. Передача персональних даних третім особам у випадках, не передбачених законодавством, здійснюється за погодженням із мною або дитиною після досягнення нею повної цивільної дієздатності.

___ ____________ 20__ р.

____________________
(підпис)